高額療養費

医療機関の窓口で支払った医療費が自己負担限度額（※１）を超えたとき、後日給付金を被保険者へ支給しています。この給付金を「高額療養費（家族高額療養費）」といいます。ソニー健保では、レセプト（※2）をもとに計算し自動支給（自動払い）しているため、原則申請は不要（※3）です。

なお、事前の手続き（限度額適用認定申請）をすることにより、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにおさえることができます。

• ※1　被保険者の収入に応じて自己負担限度額は異なります。下記の表をご覧ください。
• ※2　レセプトとは、医療機関から健保に提出される医療費の請求書です。（診療報酬明細書・調剤報酬明細書）
• ※3　自治体の公費による医療費助成を受けている方、乳幼児医療費助成制度の対象年齢の方は自動支給を停止しているため申請が必要です。「自治体の医療費助成について」

70歳未満の自己負担限度額（月）

• ※高額療養費は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書（レセプト）単位 ［患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別］で算定します。 入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外です。
• ※直近12ヵ月の間で、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給を受けた場合は4ヵ月目から自己負担額が軽減されます。
• ※同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合には、 これらを合算した額が自己負担限度額を超えるとき、その超えた分を「合算高額療養費」として支給します。
• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

医療機関窓口での支払いを軽減したいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、支払いを自己負担限度額までの金額（月単位・各病院ごと）に軽減することができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。（入院のほか、外来診療についても利用可能）

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。「限度額適用認定証」の交付を受けるには、ソニー健保に申請が必要です。（既に医療機関に支払いが済んでいる場合は申請できません。）
オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

• ※マイナンバーカードを保険証として利用するにはマイナポータルでの事前登録が必要です。

参考リンク

• マイナンバーカードが保険証として利用できます

ソニー健保の付加給付（一部負担還元金・家族療養費付加金）

「高額療養費（家族高額療養費）」の他に、ソニー健保には独自の給付金「付加給付（一部負担還元金・家族療養費付加金）」があります。
医療機関の窓口で支払った自己負担額が２万円を超えた場合、自己負担額から２万円を控除した金額（100円未満切り捨て）を後日、支給しています。
高額療養費と同様に、計算単位はレセプトごと、また自動支給（自動払い）のため原則申請は不要（※）です。