ソニー健康保険組合

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申請書一覧

  • ※「申請書・記入例」は申請書と記入例がセットになっていますので、一度に両方とも印刷することができます。
  • ※赤色の申請書は”閲覧のみ”となっております。書類をご希望の方はソニー健保までお問い合わせください。
  • ※書類の記入は、万年筆やボールペン等、消すことができない筆記用具を使用してください。

健康保険の資格に関する書類

書式 申請書・記入例
  • 1-a.「被扶養者（異動）届【扶養追加1/2・2/2】」
  • 1-b.「被扶養者（異動）届【扶養削除】」
  • 1-c.「被扶養者（異動）届【住所変更】」
  • 2.「個人番号届（登録・変更）」
  • 3.「氏名変更届（諸変更・訂正届）」
4-a.「健康保険資格確認書（再）交付申請書」
4-b.「健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書」
5-a.「健康保険被保険者証　滅失届」
5-b.「健康保険資格確認書　滅失届」
  • 6.「高齢受給者証再交付申請書・滅失届」
  • 7.「無収入申立書」
  • 99.「マイナンバーカードの保険証利用登録の解除申請書」

退職するときの書類

任継

書式 申請書・記入例
  • 8.「任意継続被保険者資格取得申請書」
  • 9.「任意継続被保険者諸変更届」
  • 10.「任意継続被保険者資格喪失申出書」

特退

書式 申請書・記入例
  • 11.「特例退職被保険者資格取得申請書」
  • 12.「預金口座振替依頼書（三井住友銀行利用）」
  • 13.「自動振込利用申込書（郵便貯金利用）」
  • 14.「特例退職被保険者諸変更届」
  • 15.「特例退職被保険者資格喪失申出書」

証明書発行に関する書類

書式 申請書・記入例
  • 16.「証明書発行申請書」

賞与に関する書類

書式 申請書・記入例
  • 17.「健康保険標準賞与額累計申出書」

国民年金第３号に関する書類

書式 申請書・記入例
  • 18.「国民年金第3号被保険者関係届」
  • 19.「国民年金第3号被保険者住所変更届」
  • 20.「国民年金第3号被保険者特例措置該当期間登録（取消）届書」(遅延理由書付）
  • 21.「国民年金第3号被保険者ローマ字氏名届」

給付に関する書類

書式 申請書・記入例
  • 22.「出産育児一時金･出産育児一時金付加金請求書」
  • 23.「出産育児一時金･出産育児一時金付加金請求書（受取代理制度用）」
  • 24.「出産育児一時金･出産育児一時金付加金請求書（海外用）」
  • 25.「出産手当金・出産手当金付加金請求書」
  • 26.「傷病手当金・傷病手当金付加金請求書」
在職中の方
  • 27.「傷病手当金・傷病手当金付加金請求書」
退職された方（退職後の継続給付）
※資格喪失後の期間について請求する場合
  • 28.「療養費支給申請書」
  • 28-a.「療養費支給申請書（治療用装具）」
  • 28-b.「療養費支給申請書（はり・きゅう）」
  • 28-c.「療養費支給申請書（あん摩・マッサージ）」
  • 29.「埋葬料・埋葬料付加金請求書」
  • 30.「移送費承認申請書・移送届移送費支給申請書」
  • 31.「海外療養費支給申請書」
  • 32.「交通事故、第三者(他人）等の行為による傷病届」
  • 33.「自治体医療費助成制度該当届」
  • 34.「高額療養費・付加給付支給申請書」
  • 35.「特定疾病療養受療証交付申請書」
  • 36.「特定疾病療養受療証再交付申請書・滅失届」
  • 37.「限度額適用認定申請書」
  • 38.「限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税） 」
  • 39.「限度額適用認定証再交付申請書・滅失届」

その他

書式 申請書・記入例
  • 退職被保険者（任継・特退）のインフルエンザワクチン接種補助申請書（10月～2月）
    社員（家族を含む）は事業所の担当となりますので、所属事業所にお問合せください。（※事業所ごとに対応が異なりますのでご注意ください）

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