ソニー健康保険組合

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高額介護合算療養費

医療と介護の自己負担が高額になったとき

年間の医療費と介護保険の自己負担額(医療保険・介護保険からの還付額は控除後の額)の合計が、一定額を超過している場合は、その超過額を『高額介護合算療養費』として医療保険・介護保険から支給されます。
ただし、申請は、算定の対象期間に介護保険と医療費の両方の自己負担が発生している場合に限られますので、例えば、医療費の自己負担は発生していても、介護保険の自己負担が無い場合は、申請できません。
また、原則として、毎年7月31日時点に加入している医療保険に申請することになりますので、例えば、医療費と介護費用を負担している方が、7月31日時点に加入している医療保険が後期高齢者医療制度である場合は、後期高齢者医療制度の保険者に申請手続きについてお問い合わせください。

支給対象となる自己負担と自己負担上限額(基準額)

原則として、前年8月1日~7月31日の一年間を単位として算定します。算定対象となる自己負担は、被保険者とその被扶養者が負担した医療費と介護費用の合計額です。
ただし、70歳未満の方の医療費は、月別の自己負担額(※1)が21,000円以上のものが対象。

  • ※1  レセプト単位 : 月別(暦月1~末日)、患者別、入院・外来別、医科・歯科・調剤別(旧総合病院の場合は受診科別)
  • ※直近12ヵ月の間で、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給を受けた場合は4ヵ月目から自己負担額が軽減されます。
  • ※医療保険・介護保険からの還付金(高額療養費・付加給付・高額介護サービス費等)や公費で助成された分は控除。
  • ※入院時食事・生活療養費、保険給付対象外(差額ベッド代等)は、算定の対象外。
  • ※医療費と介護費用のいずれかの自己負担が0円である場合は、算定の対象外。 世帯の負担額が下表の介護合算算定基準額(自己負担限度額)を超過した額が支給されます。

介護合算算定基準額(自己負担限度額)

【2018年8月から】
区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
【2018年7月まで】
区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円 67万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。
  • ※高額介護合算療養費は、年齢区分毎に算定。
  • ※所得区分は、7/31時点の標準報酬月額で判定。
  • ※自己負担から基準額を控除した額が、500円以下の場合は、不支給。

申請を行う場合は、ソニー健保 給付担当までご連絡ください。加入状況等を確認のうえ、ソニー健保より申請書を申請者に送付します。

  1. STEP1 申請者は、介護保険に被保険者を通じて『自己負担額証明書』を申請する。
  2. STEP2介護保険の保険者から『自己負担額証明書』の交付を受ける。
    • ※ソニー健保の加入者が、対象期間にソニー健保以外の医療保険の加入者であったときは、 当該医療保険の『自己負担額証明書』の申請も必要な場合があります。
  3. STEP3申請書に『自己負担額証明書』を添付して、健保に提出する。
  4. STEP4ソニー健保では、支給額を算定した後、各保険者で支給すべき額を連絡する。
    • ※高額介護合算療養費は、介護保険と医療保険の各保険者での自己負担額の比率に応じて、 按分された額が各保険者から支給されます。
  5. STEP5高額介護合算療養費は、各保険者での被保険者(国民健保からは世帯主)に支給されます。
    • ※支給の際は、各保険者から支給額について通知書が送付されます。
    • ※7月受診分の医療費の確認は10月以降になるため、支給時期は11月以降になります。

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