ソニー健康保険組合

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病気やけがをしたとき

病気やけがをしたとき、保険証を提出して受診すると、一部負担金を支払うことで必要な療養が受けられます。

療養の給付(被扶養者の場合は「家族療養費」)

  • ◎70歳未満の方の場合
    被保険者(本人)が業務外で病気やケガをした場合、医療機関窓口で保険証を提示し、 総医療費の3割を支払うことで医療を受けられます。 残りの7割は健康保険組合が負担し、この7割の給付を「療養の給付」といいます。
    被扶養者の場合も同じく医療機関窓口で保険証を提示し、小学校入学後~69歳は3割分、 小学校入学前は2割分を窓口で支払えば、残りの7割、8割分は健康保険組合が負担します、これを「家族療養費」といいます。
  • ◎70~74歳の方の場合
    70~74歳の方は「高齢受給者」といい、医療機関窓口での自己負担は2割(ただし昭和19年4月1日以前お生まれの方は1割)、 現役並み所得者は3割となります。
    (※現役並み所得者とは、70歳以上75歳未満の高齢者で標準報酬月額28万円以上の方が該当します。こちらをご参照ください。)
    受診の際は医療機関に保険証とともに「高齢受給者証」を提示してください。
    なお、75歳(一定の障害がある場合は65歳)以上の方は、すべて「後期高齢者医療制度」に加入することになります。

ソニー健保の付加給付

医療機関の窓口での自己負担額(※1)が一定額(※2) を超えたときは、超えた額(※3)が、 被保険者の場合は「一部負担還元金」、被扶養者の場合は「家族療養費付加金」としてソニー健保から払い戻されます (原則自動払いのため、申請手続きは不要です)。
この給付は、ソニー健保が独自に実施しているものです。

  • ※1 医療機関から健保への請求書(レセプト)単位 [患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別]で算定します。ただし、外来で受診したときに支払った医療費と、その病院の処方箋によって、院外の調剤薬局で処方を受けて支払った薬剤費は、 合算して一請求書(レセプト)と見なします。
  • ※2 上限20,000円。
  • ※3 超過額の100円未満は切り捨てます。
  • ※入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用にならない自費については対象外です。
  • ※ 払い戻し時期は、原則、受診の約3ヵ月後です。
  • ※ 医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書(レセプト)の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。
  • ※ 自治体の公費による医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。 詳細は 「自治体の医療費助成制度を受けている方へ」 をご覧ください。

当組合の場合、病院の窓口で支払った1ヵ月の医療費から20,000円を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「一部負担還元金」(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)といいます。 支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
具体的な計算例は「高額療養費とソニー健保の付加給付」をご参照ください。

入院した場合の食事

入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額という)として1日3食を限度に1食につき360円(難病・小児慢性特定疾病患者は1食260円)を自己負担することになっています。

実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき640円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。

また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき460円の食費と1日につき370円(※1)の居住費(生活療養標準負担額という)を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。

  • ※1:医療の必要性の高い方(医療区分Ⅱ、Ⅲ)の食費負担額は360円、居住費負担額は200円
    (指定難病患者の食費負担額は260円、居住費負担額は0円)
  • ※2:低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。

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