立て替え払いをしたとき
健康保険では、やむを得ない理由でいったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
療養費（立替払い）
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。このような給付を「療養費」といいます。
実際にかかった費用から負担割合を乗じた額を計算し支給します。（小数点以下切り捨て）
| 義務教育就学前 | 義務教育就学後～69歳 | 70歳以上75歳未満 | |
|---|---|---|---|
| 負担割合 （健保負担） |
8割 | 7割 | 現役並み所得者 7割 一般（上記以外） 8割 |
- ※支払った費用のすべてが給付対象になるとは限りません。健康保険法で認められている治療方法と料金に基づいて算出された額が支給されます。
- 参考リンク
このようなときに療養費が支給されます
| 療養費の支給対象事由 | 支給要件など |
|---|---|
| やむを得ない理由でマイナ保険証等が手元になく医療機関を受診し全額自己負担したとき、以前の健康保険を使用してしまったとき | 健康保険の資格確認ができなかったとき |
| 保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 治療用装具 |
| 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき | 小児弱視等の治療用眼鏡 |
下記の疾患の治療のため弾性着衣等を購入したとき
|
弾性着衣等 |
| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき | はり・きゅう あんま・マッサージ |
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき |
詳細は健保へお問合せください |
| 生血液の輸血を受けたとき | 詳細は健保へお問合せください |
健康保険の加入手続き中の場合
加入して間もなく医療機関を受診し、資格を確認できず全額負担した場合
急病のため、マイナ保険証等を提示できなかった場合
旅先で急病になったときなど、やむを得ない事情によりマイナ保険証等を持たずに受診し、全額自費で支払った場合
誤って以前に加入していた健康保険を使用してしまった場合
誤って以前に加入していた健康保険を使用して医療機関を受診し、以前の健康保険組合等（前健保）から医療費の返還請求があり、健保負担分を前健保に支払った場合
治療用装具を購入した場合（治療用装具、小児弱視等の治療用眼鏡、弾性着衣（弾性ストッキング等））
治療用装具の支給対象となるのは、医師が治療のために必要であると認め、医師の指示のもと作成された治療用装具、小児弱視等の治療用眼鏡、弾性着衣（弾性ストッキング）等です。
日常生活の便宜目的とされるものや、美容を目的としたもの、症状固定後に作成されたものは給付の対象にはなりません。
また、装具ごとに決められた耐用年数を経過していない場合、健康保険での再作成は認められません。
| 対象となるもの | ９歳未満の小児で、「弱視」、「斜視」及び「先天白内障術後の屈折矯正」の治療用として医師が作成指示しているもの |
|---|---|
| 購入費用の上限額 | 障害者総合支援法の規定に基づく価格の100分の106に相当する額が上限額となります。 令和元年10月1日～令和6年3月31日まで：38,902円 |
| 治療用眼鏡の更新 | 更新する眼鏡を購入するとき 5歳未満：更新前の治療用眼鏡の装着から1年以上経過していること 更新する眼鏡を購入するとき 5歳以上：更新前の治療用眼鏡の装着から2年以上経過していること ※起算日は治療用眼鏡を購入した日（領収日）です。 |
| 対象となるもの | そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫 | 慢性静脈不全による難治性潰瘍 |
|---|---|---|
| 購入費用の上限額 | 弾性ストッキング：28,000円（片足用は25,000円）
|
弾性ストッキング：28,000円（片足用は25,000円）
|
| 購入限度枚数 | 1度に購入する弾性着衣は、洗い替えを考慮し、装着部位ごとに2着を限度 | 1度に購入する弾性着衣は、洗い替えを考慮し、装着部位ごとに2着を限度 |
| 弾性着衣の再購入 | 前回の購入から6ヵ月以上経過していること | 支給対象外。支給は1回のみ。 （治癒後に再発した場合は、再度支給対象となる） |
| 備考 | 着圧30mmHg以上の弾性着衣が支給の対象。 ただし、医師の判断により特別の指示がある場合は、20mmHg以上の着圧であっても支給の対象。 |
着圧30mmHg以上の弾性着衣が支給の対象。 ただし、医師の判断により特別の指示がある場合は、15mmHg以上の着圧であっても支給の対象。 |
はり・きゅう、あんま・マッサージ
柔道整復施術療養費（接骨院等にかかるとき）
- 参考リンク
海外療養費（海外で病気やケガをしたら）
海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。
-
①日本国内で保険適用となっていない医療行為は給付の対象になりません。
- ②治療目的で海外に渡航し、受診した場合は支給の対象になりません。
- ③支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。
日本国内の医療機関等で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に算定した額（実際に海外で支払った額の方が低いときはその額）から自己負担相当額（患者負担分）を差し引いた額が支給対象です。-
①健康保険の対象になった場合、日本と海外での医療体制や治療方法等が異なり、海外でかかった治療を国内の規定に換算し直すため、実際にかかった費用の１/10程度の給付になることもあります。
-
- ※海外療養費については、あらかじめ必ずソニー健保へご連絡ください。
移送費
負傷、疾病等により移動が困難で、症状からみて、現医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により一時的、緊急的な必要性が認められた場合には、「移送費」が支給されることがあります。
（例）
- 災害現場等で負傷し、患者を緊急移送したとき
- 離島などで病気やケガをし、その症状が重篤かつ、付近の病院では適切な医療が受けられない等の理由で移送したとき
こんなことにご注意ください
- 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
- 事前（やむを得ないときは事後）に健康保険組合の承認を受けることが必要です。
- 通常の通院費用など、緊急性の無い場合は給付対象になりません。
移送費を受けられる基準
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。
- 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
- 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
- 緊急その他やむを得ないこと
給付内容
最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額（その額が実費を超えた場合は実費）が「移送費」として支給されます。
健康保険給付の時効について
健康保険の給付を受ける権利は2年間で消滅します。
療養費の時効の起算日については「療養に要した費用を支払った日」の翌日となります。（健康保険法第193条）