ソニー健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

保険給付の中には、やむを得ずかかった医療費をいったん全額自費で支払い、後から健保に申請手続きを行うことで、払い戻しの給付を受けることができる場合があります。

立て替え払い

立て替え払いした金額のうち、年齢や所得に応じた給付割合を差し引いた額を払い戻します。立て替えた費用すべてが給付対象になるわけではありません。

  • ※入院時の食事代や通勤災害、労働災害については支給対象外です。
参考リンク

旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。

保険証交付手続き中の場合

保険証の交付手続き中につき、保険証を提示できずに全額自費で受診した場合

急病のため、保険証を提示できなかった場合

旅先で急病になったときなど、やむを得ない事情により保険証を持たずに受診し、全額自費で支払った場合

前健保の保険証を使用してしまった場合

資格を喪失した前健保の保険証を誤って使用し、健保負担分(7割、または8割)を前健保に支払った場合

治療用装具を購入した場合(治療用装具、小児弱視等の治療用眼鏡、弾性着衣(弾性ストッキング等))

治療用装具の支給対象となるのは、医師が治療のために必要であると認め、医師の指示のもと作成された治療用装具、小児弱視等の治療用眼鏡、弾性着衣(弾性ストッキング)等です。
日常生活の便宜目的とされるものや、美容を目的としたもの、症状固定後に作成されたものは給付の対象にはなりません。
また、装具ごとに決められた耐用年数を経過していない場合、健康保険での再作成は認められません。

【小児弱視等の治療用眼鏡の支給基準】
対象となるもの 9歳未満の小児で、「弱視」、「斜視」及び「先天白内障術後の屈折矯正」の治療用として医師が作成指示しているもの
購入費用の上限額 治療用眼鏡は、健康保険法で上限金額(38,461円)が定められています。
上限金額を超えた場合には、自己負担となります。
治療用眼鏡の更新 5歳未満:治療用眼鏡の装着から1年以上経過していること
5歳以上:治療用眼鏡の装着から2年以上経過していること
【弾性着衣の支給基準】
対象となるもの リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫
購入費用の上限額 弾性ストッキング 28,000円(片足用は25,000円)、弾性スリーブ 16,000円、弾性グローブ 15,000円
購入限度枚数 1度に購入する弾性着衣は、洗い替えを考慮し、装着部位ごとに2着を限度
弾性着衣の再購入 前回の購入から6ヵ月以上経過していること

海外で病気やけがをしたら

海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。

  • ①日本国内で保険適用となっていない医療行為は給付の対象になりません。

  • ②治療目的で海外に渡航し、受診した場合は支給の対象になりません。
  • ③支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。
    日本国内の医療機関等で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に算定した額(実際に海外で支払った額の方が低いときはその額)から自己負担相当額(患者負担分)を差し引いた額が支給対象です。
    • ①健康保険の対象になった場合、日本と海外での医療体制や治療方法等が異なり、海外でかかった治療を国内の規定に換算し直すため、実際にかかった費用の1/10程度の給付になることもあります。

  • ※海外療養費については、あらかじめ必ずソニー健保へご連絡ください。

はり・きゅう

  • 主に、神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患に限り、健康保険の対象となります。
  • 健康保険での「はり・きゅう」の施術を受けるにあたっては、あらかじめ医師が発行した同意書が必要です。
  • 慢性病であって医師による適当な治療手段のないものとされているため、保険医療機関にて同一の傷病の治療を行いながら、並行してはり・きゅうの施術を受けた場合は、健康保険対象外です。

あんまマッサージ

  • 筋麻痺や関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例についてのみ、健康保険の対象となります。
  • 健康保険での「あんまマッサージ」の施術を受けるにあたっては、あらかじめ医師が発行した同意書が必要です。
  • 疲労回復や慰安を目的としたもの、疾病予防のためのマッサージ等は、健康保険対象外です。

移送費

負傷、疾病等により移動が困難で、症状からみて、現医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により一時的、緊急的な必要性が認められた場合には、「移送費」が支給されることがあります。

(例)

  • 災害現場等で負傷し、患者を緊急移送したとき
  • 離島などで病気やケガをし、その症状が重篤かつ、付近の病院では適切な医療が受けられない等の理由で移送したとき

こんなことにご注意ください

  • 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
  • 事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認を受けることが必要です。
  • 通常の通院費用など、緊急性の無い場合は給付対象になりません。

移送費を受けられる基準

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

給付内容

最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額(その額が実費を超えた場合は実費)が「移送費」として支給されます。

健康保険給付の時効について

健康保険の給付を受ける権利は2年間で消滅します。
療養費の時効の起算日については「領収日の翌日」となります。(健康保険法第193条)

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