ソニー健康保険組合

文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大

病気で仕事を休んだとき

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため、仕事につくことができず、給料等をもらえないときは「傷病手当金」が支給されます。

傷病手当金

被保険者が業務災害以外の病気やケガで療養のため仕事を休み、その間給与等が支払われない(給与が減額されたためその支給額が傷病手当金の給付額より少ない場合等)とき、被保険者の生活費を保障するために給付される保険給付です。

傷病手当金付加金

当組合では、独自の保険給付(付加給付)として「傷病手当金付加金」があります。
傷病手当金の支給額に、さらに給付金を上積みします。

支給要件

「傷病手当金」「傷病手当金付加金」は次の3つの条件がすべてあてはまる場合に給付されます。

  • 療養のため労務不能であること
    労務不能とは病気やケガの療養のために今まで従事していた仕事に服することができない場合をさします。
    • ※医療機関にて治療を受けておらず、自己判断で休んでいる場合(医療機関の証明がとれない)は認められません。
  • 4日以上休んでいること(うち、最初に連続して3日間休んでいること)
    最初の連続した3日間の休みは「待期期間」となり支給されません。4日目の休みから支給されます。
    待期期間と支給開始日の詳細についてはこちらをご覧ください。
  • 休んだ期間について給料等がもらえないこと
    会社から給料等が支払われている場合でも、その金額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

支給期間

支給開始日から最長1年6ヵ月(休んだ日を通算した日数ではなく暦日です)

支給金額

延長傷病手当金付加金

「傷病手当金」「傷病手当金付加金」の受給期間を過ぎても傷病が治らず仕事につけない場合、さらに最大1年6ヵ月延長して給付金を支給します。

支給要件

「延長傷病手当金付加金」は次の3つの条件がすべてあてはまる場合に給付されます。

  • 「傷病手当金」「傷病手当金付加金」の受給期間を過ぎても、療養のため労務不能であること
    労務不能とは病気やケガの療養のために今まで従事していた仕事に服することができない場合をさします。
    • ※医療機関にて治療を受けておらず、自己判断で休んでいる場合(医療機関の証明がとれない)は認められません。
  • 休んだ期間について給料等がもらえないこと
    会社から給料等が支払われている場合でも、その金額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。
  • 在職中であること
    退職後の支給はありません。

支給期間

傷病手当金・傷病手当金付加金受給期間満了日翌日から最長1年6ヵ月
(休んだ日を通算した日数ではなく暦日です)

支給金額

他の給付との調整

給与等の事業主からの報酬の他に、下記の給付を受けている場合は調整をします。

給付の種類 調整方法
障害厚生年金との調整 障害厚生年金の額(障害基礎年金も受給している場合は合算した額)の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額を支給します。
老齢退職年金との調整 老齢退職年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額を支給します。
出産手当金との調整 出産手当金の給付が優先となり、傷病手当金の支給は停止されます。ただし、平成28年4月1日より、出産手当金の額が傷病手当金より少ない場合は、その差額を支給します
労災保険からの休業補償給付金 休業補償給付金の日額が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額を支給します。

傷病手当金の退職後の継続給付とは

会社を退職し、被保険者の資格を失ったあとでも、要件を満たせば引き続き給付を受けられます。

  • ※ただし、「傷病手当金」のみで、当健保組合独自に行っている付加給付「傷病手当金付加金」「延長傷病手当金付加金」は受けられません。

支給要件

給付を受けるには、資格喪失日の前日まで継続して1年以上被保険者の資格を有していることに加え、下記1~5全ての要件を満たしていることが必要となります。

  • ※当健保組合に加入してから1年未満であっても、直前の健康保険の資格喪失日が当健保組合の取得日と同日であれば通算することができます。ただし、任意継続被保険者であった期間及び共済組合の組合員であった期間は通算できません。
  • 退職日に現に傷病手当金を受けていたか、受けられる状態(休んでいるが給与が支給されている場合など)であること。(退職日にたとえ半日でも勤務した場合は対象になりません)
  • 在職中に傷病手当金を受けていた時と同一疾病(病名が違っても、症状や原因が同じものは同一疾病となります)によって退職後も労務不能状態が続いていること。
    • ※医療機関にて治療を受けておらず、自己判断で休んでいる場合(医療機関の証明がとれない)は認められません。
  • 支給開始日から1年6ヵ月の範囲であること。
    退職後は断続して受けることはできません(1日でも「受給できない日」があれば、同一疾病で再び労務不能になったとしてもその後の傷病手当金は支給できません。「受給できない日」とは、「働いた日」「医師が労務不能と認めていない日」を指します。)
  • 失業給付(雇用保険)の給付を受けていないこと。
    失業保険の給付を退職後に受給したことは、労働の意思及び能力があったという認定がハローワークでなされたのであって、労務不能を支給要件とする手当金の支給は受けられません。
  • 特例退職被保険者でないこと。
    退職後に、ソニー退職者医療制度に加入し、特例退職被保険者となった場合は、傷病手当金は支給されません。

他の給付との調整

こちらをご覧ください。

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中の事故などが原因のときは、健康保険ではなく労災保険の適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

  • ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

健康保険給付の時効について

健康保険の給付を受ける権利は2年間で消滅します。傷病手当金の時効の起算日については「労務不能であった日ごとにその翌日」となります。(健康保険法第193条)

ページ先頭へ戻る